お名前 [text* your-name akismet:author watermark"例:山田 太郎"]
ひらがな [text* text-816 akismet:author watermark"例:やまだ たろう"]
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市区町村 [text text-874 akismet:author_email watermark"例:新宿区"]
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ご結婚 [radio radio-76 default:1 "独身" "既婚" "婚歴有り"]
タバコ [radio radio-77 default:1 "吸わない" "たまに" "吸う"]
お酒 [radio radio-78 default:1 "飲まない" "たまに" "飲む"]
お相手の希望 [text text-858 akismet:author_email watermark"例:50〜70代、関東在住のかた など"]
ひとこと [textarea* your-message watermark"自己紹介やお相手へのひとことなど"]
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